Кто попадает в статистику смертности от COVID-19, рассказал главный патологоанатом НСО

Александр Надеев, доктор медицинских наук, главный специалист Минздрава Новосибирской области по патологической анатомии – о смертности от коронавируса, о том, почему не все пациенты с положительными результатами тестов попадают в статистику летальности и о том, можно ли такую статистику скрыть. 

Сайт Бердск-Онлай публикует дословно интервью пресс-службы Минздрава с Александром Надеевым 

— Александр Петрович! Есть такое устойчивое мнение, что на КТ можно увидеть типичную картину, которая с высокой вероятностью позволяет предположить именно коронавирусную пневмонию: двустороннее поражение, локализация в определенных участках легких, изменения похожи на «матовое стекло». А на вскрытии видна характерная для коронавирусной пневмонии картина, которая сразу помогает понять, что это именно коронавирус?  

— Бывает, кстати, что на снимке (КТ) у пациента тотальная пневмония, а на вскрытии оказывается другой процесс патологический. Например, фиброз легких или эмфизема. Либо пневмония присутствует, но не носит тотального или субтотального характера (полное поражение легких  или частичное – прим.). Вот стопроцентных методов диагностики в медицине нет сегодня. КТ тоже к таким методам не относится.  

— Но на вскрытии коронавирусную пневмонию сразу видно? 

— Конечно! Легкие большие, явно увеличенные в размерах, темно-красного цвета. Еще используют при описании такой термин – «темно-вишневые». Блестящие, будто бы лаком покрытые. И, поскольку это вирусная пневмония, диффузно легкие изменяются полностью. Поражены все легкие или большая часть.  

— Почему человек погибает с такими легкими? 

— Вот представьте, в легких газообмен происходит через соответствующий аэрогематический барьер (мембрана между воздухом и кровеносными капиллярами – прим). Кислород из альвеол должен поступить в эритроциты, связаться с гемоглобином, чтобы кровь разнесла его по организму человека. В легких при вирусной пневмонии внутренняя поверхность альвеол полностью обнажается. То есть клетки, которые их выстилают, они погибают. А септы (перегородки – прим), где находятся сосуды, резко утолщаются, поэтому поступление кислорода затруднено. У больного развивается острая дыхательная недостаточность.

— Именно в такой ситуации основной причиной смерти считается коронавирусная инфекция? 

— Да, но обязательно в сочетании с положительными результатами на [коронавирусную инфекцию] мазков [из носоглотки]! Такой внешний вид могут и давать и другие вирусные пневмонии. Тот же грипп.  

— Но сейчас не сезон гриппа.  

— И, тем не менее, результаты всегда складываются из морфологической картины и прижизненного исследования на коронавирусную инфекцию. Это клинико-морфологический подход. Если руководствоваться сугубо морфологическим (внешним – прим.) изменением, мы можем где-нибудь ошибиться. Врач [патологоанатом] руководствуется двумя источниками: историей болезни и результатами патологоанатомического вскрытия. 

— А если в истории болезни, например, нет результатов анализов – тест не успели сделать или успели, но он не готов или сомнительный? В такой ситуации берется ли материал на исследование после смерти?  

— Если результаты [ПЦР теста при жизни] были отрицательные, врач выписывает то заключение, которое соответствует увиденной им патологоанатомической картине. Если потом приходят положительные результаты, а так бывает, он переписывает медицинское свидетельство о смерти, меняет диагноз. Но это случается нечасто. 

В соответствии с рекомендациями Минздрава России по определению причины смерти (Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID19 от 27.05.2020 – прим.) основным методом диагностики коронавируса, главным, является прижизненная диагностика, исследование мазка. Все остальные методы, включая исследования аутопсийного материала (посмертно изъятые образцы тканей – прим.), являются дополнительными. Врач [патологоанатом] решает вопрос – производить исследование или не производить. Это определяется той морфологической картиной, которую он обнаружил при проведении вскрытия. Если есть данные за коронавирусную пневмонию, то да, берутся. Если нет данных, не берутся.  

— Уточню про рекомендации Минздрава, которыми вы руководствуетесь? По этим алгоритмам вся страна работает, все патологоанатомы? 

— Совершенно верно.  

— Если их внимательно посмотреть, там указаны несколько категорий: коронавирус – основная причина смерти или не основная. Оказал он влияние на развитие смертельных осложнений или не оказал. 

— Да, мы в работе руководствуемся этими основными категориями. Потому что вклад того или иного заболевания в летальный исход может быть разным. Может превалировать, например, картина опухолевого заболевания у пациента, к которому потом присоединилась коронавирусная инфекция. Может пациент поступить [в стационар] с признаками инфаркта миокарда, а потом у него обнаруживается коронавирусная инфекция. А может поступить сразу с признаками пневмонии.  

— В каком случае считается, что основная причина смерти именно коронавирусная инфекция? Это должна быть обязательно пневмония? То есть именно тяжелая пневмония – причина летального исхода?

— Если она подтвержденная [лабораторно], она становится основной причиной смерти, если нет других обстоятельств. 

-Каких именно? 

У людей пожилого возраста, как правило, очень много сопутствующей или, как говорят, коморбидной патологии: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз и целый ряд других заболеваний, которые могут преобладать в картине механизма наступления смерти. А коронавирусная инфекция, к примеру, обострила основное заболевание.  

— То есть в категорию «основная причина смерти – коронавирус», попадает только пневмония?  

— Конечно.  

— А случаи, когда COVID-19 не является основной причиной смерти, но оказал существенное влияние на развитие смертельных осложнений заболевания? Это именно люди с сопутствующими патологиями? 

— Да, с кардиосклерозом, с ишемической болезнью сердца, с гипертонической болезнью, с атеросклерозом, с ишемией головного мозга и т.д. 

— Но при этом состояние легких относительно нормальное?  

— Нужно понимать, что оценка [причины смерти] производится не шаблонно. Понимаете? Рекомендации дают нам алгоритм обследования и установления диагноза. Они ведь называются поэтому «рекомендации», они рекомендуют. Но в каждом конкретном случае нужно оценивать картину целиком и индивидуально. Исходя, в том числе, из того, что было обнаружено и зафиксировано во время болезни у того или иного пациента.  

— А третья категория? Когда коронавирус не оказал влияния на развитие смертельных осложнений? Что это значит? 

— Например, у пациента злокачественная опухоль, диагноз давно установлен и верифицирован (подтвержден – прим.). У пациента четвертая стадия, либо опухоль привела к какому-то осложнению, скажем, к кровотечению. В таких условиях мы не можем поставить коронавирусную инфекцию причиной смерти. Коронавирус указывается в прочих причинах.  

— В статистику оперштаба с формулировкой «скончался от коронавируса» какие случаи попадают?  

— Если у человека инфаркт миокарда – основная причина [смерти], такой случай не попадает [в статистику]. Все зависит от степени поражения легких. Коронавирусная инфекция может быть записана [в заключение о смерти] коморбидным состоянием, может – прочим, если тест положительный, но даже пневмонии нет. Но, если у пациента превалирует картина кардиогенного шока, то он умер все-таки от инфаркта миокарда.

— А если инсульт случился на фоне коронавирусной инфекции? Уже ведь есть данные, что коронавирус способствует тромбообразованию. 

— Можно привести массу [примеров различных] ситуаций, потому что люди все разные, у всех разные заболевания, их сочетание и степень. Разный возраст, разные условия, разное время пребывания в стационаре, продолжительность нахождения на ИВЛ и т.д.. И это все, в конечном счете, влияет на летальный исход и окончательный диагноз.  

Статистика [смертности] ведется на основании медицинского свидетельства о смерти, в котором несколько рубрик. И, если была коронавирусная инфекция, она обязательно в нем указывается. Но ее статус будет разным. Когда мы на комиссии [в региональном Минздраве] разбираем каждый летальный случай, мы определяем, как раз, роль коронавирусной инфекции в структуре смерти конкретного пациента.  

— В новосибирских коронавирусных госпиталях бывают случаи, когда в свидетельстве о смерти основная причина – не коронавирус? 

— Конечно, во-первых, они [госпитали] работают как распределительные центры, куда попадают пациенты с подозрением на ковид, и не у всех впоследствии диагноз подтверждается. Во-вторых, такие случаи [иная причина смерти] связаны с теми обстоятельствами, о которых я говорил, – с наличием сопутствующих патологий. Тем не менее, если коронавирусная инфекция при жизни была диагностирована, она займет положение [в заключении о смерти] либо еще одного состояния коморбидного [ставшего причиной смерти] либо положение прочего заболевания. Но оно не исчезнет! 

— Скрывается ли статистика? Существует такое мнение, что, например, если можно указать другую причину смерти, будет непременно записана другая. И этот человек не будет включен в коронавирусную статистику.  

— А зачем? Какой в этом практический смысл? Мы работаем в комиссии, которая состоит не из одного патологоанатома, а из трех главных специалистов (кроме главного патологоанатома в комиссию также входят главный пульмонолог и главный инфекционист – прим.) и представителей Минздрава. Мы выслушиваем всех в открытом режиме. Мы ничего не скрываем, это невозможно скрыть. Повторю, каждый случай рассматривается индивидуально.  

— Ну, есть же истории: умер родственник, у него точно был коронавирус, но в статистику он попал.  

— Возможно, это как раз тот случай, когда коронавирус – сопутствующее заболевание. Если был обширный инсульт, а пневмонии не было. Если время инфицирования более позднее. Например, сначала был инсульт, а потом присоединилась инфекция. Диагноз – это понятие динамичное. Пациент может поступить на лечение с одним заболеванием, а умереть от другого. Все по-разному. Нет универсального ответа. Каждый раз все индивидуально. Поэтому комиссия состоит из нескольких специалистов.  

— Иногда родственники утверждают, что в справке о смерти коронавирус не упомянут. 

Родственникам обычно сразу выдают медицинское свидетельство о смерти, на основании которого они получают справку о смерти, чтобы похоронить [близкого человека]. Такое свидетельство имеет разный статус – предварительный и окончательный. В предварительном коронавируса может не быть, а в окончательном, после всех экспертиз, он появится. И даже предусмотрена такая процедура, как выписка нового свидетельства о смерти взамен окончательного.  

Еще нужно понимать, что люди ждут упоминания о своем скончавшемся близком человека буквально на следующий день. Но так быстро это не происходит. 

— И каковы сроки?  

— Экспертиза [патологоанатомическая] занимает до 30 дней, иногда до 45. Например, присылают нам [больница] протокол вскрытия от середины июля. Мы спрашиваем, почему так долго отправляли? Отвечают, что ждали результатов гистологического морфологического исследования. Хотя можно и не дожидаться результатов, присылать сразу протокол. Бывают ситуации, когда мы повторно рассматриваем случаи, потому что появились дополнительные обстоятельства – пришли результаты исследования. И такой пациент тоже будет включен в статистику позднее.  

— Давайте немного о вашей работе поговорим, а то все только о статистике. Вы в защите работаете, если есть прдозрение на коронавирус? 

— Да, все патологоанатомы, которые производят вскрытие пациентов, скончавшихся предположительно от коронавируса, обязательно находятся в средствах индивидуальной защиты. В таких же абсолютно костюмах, как врачи в «красной зоне».  

— Такой банальный вопрос, встречались ли в вашей практике интересные случаи, связанные именно с коронавирусом? 

— В данной ситуации, в пандемию, коронавирусная инфекция интересна сама по себе. Изменения в легких, которые возникают, чрезвычайно интересны, поскольку до сих пор[остается] много неясностей по течению этого заболевания. Каждый такой летальный случай и оценка его причин – исследовательская работа. Все данные еще очень предварительные, статьи научные только начинают появляться по результатам патологоанатомических исследований. И пока в них [коллеги] задают больше вопросов, чем дают ответов.  

— А какие это вопросы?  

— Ну, хотя бы – как быстро нарастает фиброз в легких, и как долго остается. В принципе, фиброз – образование соединительной ткани – является процессом необратимым. Но начали появляться данные, что после перенесенной коронавирусной пневмонии это не совсем так. И такой фиброз может, говоря простым языком, рассасываться. Это тема для научных исследований. 

— Вы будете какую-то научную работу в этом направлении делать? Статью, например, писать?  

— Я уже одну написал! «Клинико-анатомическое наблюдение первого летального исхода от COVID-19 в Новосибирской области». 

— Вы делали первое вскрытие? 

— Да, я делал, как главный специалист, также присутствовал врач-[патологоанатом] и заведующий [патологоанатомическим] отделением больницы, где умер пациент. Тогда это была для нас новая инфекция, неизвестная. Одно дело, когда читаешь описание, другое дело – видишь собственными глазами. Картина [на вскрытии], кстати, была абсолютно типичная для коронавирусной пневмонии.